Das Echt-Szenario Ein niedergelassener allgemeinmedizinisch tätiger Kollege möchte Ihnen eine Patientin, Frau Müller, 47J, mit nachgewiesener Hyperthyreose zur Weiterbehandlung, ggf. Operation zuweisen. Frau Müller klagte in der Praxis über zunehmende Nervosität und leidet seit einigen Monaten unter Schlafstörungen. Die klinische Untersuchung zeigte eine Struma Grad Ib. Daneben leichte Tachykardie (Ruhepuls 100) bei Normotonie. Freies T4 war erhöht (28 ng/l), TSH deutlich vermindert (0,006 mU/l). Der Hausarzt führt eine Ultraschalluntersuchung durch, die mehrere solide echoarme Knoten mit kleineren zystischen Anteilen zeigt und stellt die Diagnose einer autonomen Knotenstruma.
Zeigen Sie auf, wie der niedergelassene Kollege im Rahmen der sektorübergreifenden Vernetzung durch die Informationen der chirurgischen und der medizinischen Klinik geführt wird und dort Behandlungsoptionen sowie die Möglichkeit zur elektronischen Anmeldung der Patientin erhält. Wie werden die seitens der Klinik empfohlenen Voruntersuchungen dem Hausarzt präsentiert?
Wir gehen nun davon aus, dass sich der niedergelassene Kollege für eine Zuweisung an die chirurgische Abteilung entschieden hat. Er meldet dort einen Termin elektronisch an, der ihm, ebenfalls elektronisch, bestätigt wird. Zeigen Sie wie die beim Hausarzt erhobenen Vorbefunde (Laborwerte, Einweisungsdiagnose, Ultraschallbefund) als strukturierte Daten der chirurgischen Abteilung zur Verfügung gestellt werden.
Zum vereinbarten Termin wird die Patientin zur subtotalen Thyreoidektomie in der chirurgischen Klinik aufgenommen. Eine Szintigraphie der Schilddrüse wird durchgeführt und bestätigt eine multifokale Schilddrüsenautonomie. Die Schilddrüsenfunktionswerte werden noch einmal kontrolliert. Zeigen Sie wie Sie die präoperativ vom Hausarzt veranlassten Untersuchungen übernehmen und strukturiert im Rahmen der elektronischen Krankenakte zur Verfügung stellen können. Stellen Sie dar wie Sie beispielsweise die präoperativen T4 und TSH Werte mit den nach Aufnahme im Labor des Krankenhauses bestimmten Werten (z.B. per Graph oder in Form einer Verlaufsdokumentation) vergleichen können.
Zur Authentifikation von Patienten und Ärzten sind zukünftig die elektronische Gesundheitskarte und der elektronische Arztausweis erforderlich. Zeigen Sie wo Sie diese Karten in den Dokumentationsworkflow integrieren.Es wird eine problemlose subtotale Thyreoidektomie durchgeführt. Perioperativ werden Operationszeiten und Operationsverlauf strukturiert erfasst, unmittelbar danach wird ein OP-Bericht elektronisch erfasst. Zeigen Sie dass folgende Informationen aus der OP-Dokumentation strukturiert an den Hausarzt übertragen werden: Die Operation wurde durchgeführt, die präoperative Diagnose wurde intraoperativ bestätigt, es gab keine perioperativen Komplikationen.
Postoperativ hat die Patientin einen problemlosen Verlauf und eine komplikationsfreie Wundheilung. Es stellt sich eine Hypothyreose ein. Noch in der Klinik wird die Substitutionstherapie begonnen. Histologisch finden sich multiple pseudozystisch veränderte, mikrofollikuläre Adenomknoten mit Zeichen vermehrter Aktivität der Follikelepithelien. Kein Anhalt für Malignität. Nach Entlassung der Patientin ruft der Hausarzt den elektronischen Entlassbrief der Patientin in seiner elektronischen Akte auf. Zeigen Sie, dass er aus den Entlassdokumenten wichtige Informationen, beispielsweise die Diagnose und Zytologie bzw. die postoperativ angesetzte Substitutionstherapie strukturiert in sein eigenes EDV-System übernehmen kann. Demonstrieren Sie die Übernahme ggf. auch für Bilder (z.B. Dicom-Aufnahme der Szintigraphie).
